1、在过去一周里，在下述部位里有疼痛或不适吗？（多选，选中为2分，未选为0分）

在直肠（肛周）和睾丸（阴囊）之间或阴部

睾丸

阴茎头部（与排尿无相关性）

腰部以下、膀胱或耻骨下

2、过去一周，你是否经历过以下事件？（多选，选中为2分，未选为0分）

排尿时有尿道发热或疼痛

在性高潮后（射精）或性交期间有疼痛或不适

3、在过去的一周是否总感觉到这些部位疼痛或不适？

A、从不

B、少数几次

C、有时

D、多数时候

E、几乎总是

F、总是

4、下列哪个数字最可以描述你过去一周内发生疼痛或不适的平均程度？

A、0

B、2

C、4

D、6

E、8

F、10（说明：0表示无疼痛，10表示最严厉的疼痛）

5、过去一周，排尿结束后，是否经常有排尿不尽感？

A、根本没有

B、5次中少于一次

C、少于一半的时间

D、大约一半的时间

E、超过一半的时间

F、几乎总是

6、在过去一周，在排尿后少于二小时时间内是否经常感到又有排尿？

A、根本没有

B、5次中少于一次

C、少于一半的时间

D、大约一半的时间

E、超过一半的时间

F、几乎总是

7、在过去一周内，你的症状是否总是影响你的日常生活？

A、没有

B、几乎不

C、有时

D、任何时候

E、几乎总是

F、总是

8、在过去一周里，你是否总是想到你的症状？

A、没有

B、几乎不

C、有时

D、任何时候

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